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龙博士 Chelsea98.com慧周教育_百万龙之大健康

主编汇总: 这篇文章比较长,作者非常专业和敬业地开篇做个概叙肝脏和肝炎的基本常识,分类,症状和传播途径,在中美加三国现状及危害。紧接着,把肝炎的预防和治疗的各种中西医方案做个陈述,从筛查,诊断,预防和治疗,优劣做个简洁明了的图表来比较,非常精简,值得一读。 (Chelsea98.com/Blog)

肝脏是人体内最大的消化腺,是体内物质能量代谢的中心站。据估计,在肝脏中发生的化学反应有500种以上,是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。与此同时,病毒、酗酒、肥胖、饮食、药物等,可能引发肝炎、酒精肝和药物肝等肝病,并可能发展为肝硬化、肝脓肿、原发性肝癌等肝病。其中,肝炎是最主要的肝病。

肝炎主要以慢性肝炎为主,按病因学分为慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物毒性肝炎、遗传性疾病以及其它原因不明的慢性肝炎。而病毒性肝炎以乙型肝炎最为常见,乙肝病毒是一种世界性传染疾病。世界卫生组织发布数据显示,病毒性肝炎已经成为全球公共卫生面临的重要威胁之一。目前全球大约有3.25亿人感染慢性肝炎,其中超过2.8亿人患有乙型肝炎感染,7100万人患有丙型肝炎感染。每年死于病毒性肝炎的人数可达134万,与艾滋病、结核、疟疾等疾病造成的死亡人数相近。其中有95%的病毒性肝炎患者感染的是乙肝或丙肝病毒,解决乙丙肝感染问题是消除病毒性肝炎的重点。

肝癌,又被称为原发性肝癌,是一种相对罕见但死亡率很高的癌症。和其它癌症一样,肝癌也始于细胞生长失控并进而侵袭其它正常的细胞的生长空间。肝细胞癌(HCC,原发性肝癌)是全球肿瘤死亡的主要原因之一,其发病率的不同,与地区之间患者年龄和HCV、HBV的流行率的不同有关。2013年WHO报告,全球有745,517死于原发性肝癌,而HCC是主要的组织学类型,而2010年HCV相关HCC造成的患者死亡约为195,700人。在全球范围内,肝癌是2018年第六大最常被确诊的癌症和第四大癌症死亡的主因,每年约有841,000例新增病例和782,000例死亡病例。

每年的7月28日是已故1976年诺贝尔生理学及医学奖获得者、乙肝病毒和乙肝病毒致病机制发现者巴鲁克·塞缪尔·布隆伯格(Baruch Samuel Blumberg)的诞辰。为了纪念这位为乙肝疫苗研发作出卓越贡献的病毒学家,世界卫生组织从2011年起将每年的7月28日定为世界肝炎日(World Hepatitis Day)。

2016年,世界卫生组织《全球卫生部门战略》(Global Health Sector Strategy)提出了消除病毒性肝炎的计划,目标是在2030年之前实现病乙肝新发感染病例减少95%,丙肝新发感染病例减少80%,病毒性肝炎相关死亡率降低65%。如果这一目标得到实现,估计将会减少2100万人因丙肝而死亡,预防1000万人丙肝新发感染。为了实现这一目标可能需要在丙肝的检测、治疗和护理上花费415亿美元,相对于无所作为要多花234亿美元,但这些钱花得值。因为通过消除丙肝可以增加461亿美元的收益,到2027年就可以收回成本,最终在2030年实现227亿美元的净收益,长期来看来利大于弊。

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肝病的种类

肝病的种类按照发病机理一般可以分为病毒性肝炎、代谢异常性肝病、酒精性肝损害、药物性肝损害、脂肪性肝病和自身免疫性肝损害等6大类,其中病毒性肝炎是常见的也是危害大的一类肝病。

  1. 病毒性肝病

是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏害为主的传染病,根据病原学诊断,肝炎病毒至少有5种,即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒(英文A、B、C、D、E),分别引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。病毒性肝炎具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛,发病率较高等特点。

  • 非病毒性肝病包括以下5种:

(1)酒精性肝病:是由于长期大量饮酒(嗜酒)所致的肝脏损伤性疾病。

(2)药物或毒物性肝病:中毒性肝炎是由化学毒物(如磷、砷、四氯化碳等)、药物或生物毒素所引起的肝炎或所致的肝脏病变。

(3)新陈代谢异常性肝病:体内对某种物质新陈代谢不良所导致的肝病。

(4)脂肪性肝病:是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。导致肝细胞的脂肪含量增加,可能原因有酗酒、糖尿病、血脂肪过高、体重过重等。

(5)自身免疫性肝炎:是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病,其临床特征为不同程度的血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗体阳性,组织学特征为以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面性肝炎,严重病例可快速进展为肝硬化和肝衰竭。比如,红斑狼疮引起的肝炎。

在另一种广义的肝病分类方法中,还包括有其它种类的肝病:

(1)各种病原体感染。包括病毒、细菌、寄生虫等感染。如最常见的病毒性肝炎;还有如细菌感染引起的肝脓肿、肝结核,寄生虫感染引起的肝吸虫病、阿米巴肝脓肿等等。

(2)肝脏占位性疾病。所谓占位,简单地讲就是指不正常的或非肝脏组织在正常肝脏组织内占据了一定的位置,并可能在其中生长、扩大,大多数可引起肝脏或全身损害。比如,各种良恶性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、肝血管瘤、肝内胆管结石,等等。

(3)先天性或遗传性肝病。比如,主要以黄疸为表现的Gilbert综合征,就是一种先天性肝病。其它如多发性肝囊肿、海绵状肝血管瘤等等。

(4)肝硬化。它是各种原因长期损害肝脏后,肝脏病的晚期表现。比如肝炎后肝硬化、血吸虫病后肝硬化、酒精性肝硬化、淤血性肝硬化(多见于慢性心功能衰竭)、原发性胆汁性肝硬化等等。

(5)肝癌。即肝脏恶性肿瘤,可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织,前者称为原发性肝癌,是我国高发的,危害极大的恶性肿瘤;后者称为肉瘤,与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。

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肝病的症状

肝病的表现是很隐晦的,最突出的症状就是疲倦乏力和不思饮食;面部暗淡而无光泽度;另外严重的黑眼圈都是慢性肝病患者早期症状,其中大多数为慢性乙肝。具体的症状有:

1,消化道表现:这是最常见的肝病症状,大多数肝病都会出现,比如:恶心、厌油腻、食欲差、全身乏力等,可出现呕吐,腹泻,脾肿大等症状。此类症状也可能与慢性肝病引起的肝原性溃疡病,门静脉高压性肠病等有关。

2,肝区不适:在所有肝病症状中,肝区不适和肝区疼痛较具有特异性,出现此类症状时首先怀疑是肝病引起的,应排除外伤因素。偶尔正常人也会出现暂时性肝区疼痛不适,比较少见。肝区不适和肝区疼痛往往与肝肿大压迫肝包膜有关,随着病情的转归,肝肿大的加重或减轻,肝区疼痛的性质和程度也不相同。肝癌一般是进行性加重,主要是肝癌肿瘤不断增大压迫肝包膜所致。

3、全身表现:身体乏力、容易疲劳是最常见的全身表现。部分肝病患者可伴有不同程度黄疸,表现为尿黄、眼睛黄和皮肤黄,是最具有特异性的肝病症状(小儿生理性黄疸除外)。黄疸过高时出现皮肤瘙痒。忽然出现眼睛和皮肤发黄,则表明患了急性黄疸型肝炎;慢性肝炎患者若出现黄疸,表明病情加重。

4,肝掌蜘蛛痣:很多慢性肝病会出现肝掌、蜘蛛痣、肝病面容,尤其肝硬化病人比较多见。但是肝掌和蜘蛛痣没有特异性,在正常人中同样可以见到,因此不能人有蜘蛛痣或肝掌就说是肝病症状。

5,肝腹水:肝腹水一般在肝病晚期或病情极为严重时才会出现,如肝硬化出现肝腹水表示已经进入肝硬化晚期。

6,出血倾向:肝病出血现象体现在肝功能减退,使凝血因子合成减少所致。容易引起肝病患者牙龈出血、痔疮出血、胃肠道出血等,且出血时难以止住。

7,门静脉高压:门脉高压是指门静脉系统压力升高。常引起食管胃底静脉曲张,是造成消化道出血的主要原因。一旦发生出血,结合出血倾向病情往往比较凶险,是肝病(主要指肝硬化、肝癌晚期)死亡的主要原因之一。

8,肝性脑病:这是肝病发展到终末期的表现,症状极为凶险,是造成肝病死亡最主要的原因。

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病毒性肝炎传播途径

由于个人体质、抗病能力不同,比如自身免疫较差的人,感染上肝病的可能性更高。老年人由于抵抗力较差,感染风险会高一点。我们常说的可以传染的肝病是指病毒性肝病,病毒性肝病的传播途径主要有母婴传播、血液传播、性传播。非病毒性肝病是不会发生传染的,主要有酒精肝和脂肪肝,它们都不会传染。这些非病毒性肝病患病,主要和日常生活习惯关系最为密切。

免疫力是人体重要的抗病毒屏障,尤其针对病毒性肝病,它们都有传染性,除了接种相关疫苗,还需要提高自身免疫力来抵御病毒入侵。加拿大博士龙健康管理中心推出的《加拿大博士龙排毒塑身免疫修复课程与实训》,旨在排毒减脂、修复肝功能、提高免疫力,可以彻底消除病毒性肝炎传播途径,扭转各类病毒性肝炎,是当下最值得了解与学习的北美营养医学课程。

先来看看中国、美国、加拿大的肝病现状。

中国肝病现状

中国是全球肝病负担最重的国家,超五分之一的人被肝脏疾病所困扰。据不完全统计,中国现有乙肝病毒感染者1亿多人,是名副其实的“乙肝大国”。中国现有的肝硬化、肝癌等严重疾病,80%以上都是由乙肝发展而来。这之中包括甲肝、乙肝、丙肝、肝硬化、脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤、肝癌等等。全国爱肝日(National protect liver day,NPLD),是在中国乙肝、丙肝、酒精肝等肝炎肝病发病率逐年上升,人民健康面临严重威胁情景下,为集中各种社会力量,发动群众,广泛开展预防肝炎肝病科普知识宣传,保障人民身体健康而设立的。全国爱肝日时间定在每年的3月18日。

全球疾病负担的相关数据显示,1990年以来,中国死于肝炎相关疾病的人数在不断升高。中国是乙肝的高发区,目前有现症的慢性乙型肝炎约3000万人,每年国内死于乙肝后肝硬化者有40万人。2017年,中国有超过43万人死于肝炎相关疾病,占全球的三成以上;2017年,中国有超过41万人死于肝癌,占到全球的一半以上。2020年上半年中国病毒性肝炎发病数和死亡数分别达65.4万人和319人,2019年病毒性肝炎发病数和死亡数分别为128.7万人和575人。

2019年7月《JOURNAL OF HEPATOLOGY》刊登了一篇中国肝病负担的文章,一起来看看众多数据。根据2018年国际癌症研究中心的一份报告,中国的肝癌发病率位居第9,仅排在少数发展中国家或新兴经济体之后,但基于人口规模估计,中国的肝癌患者人数是全球最多的;在中国,HCC是癌症死亡的第二位主要原因。据估计,中国有多达700万人(或0.5%的人)患有肝硬化。根据中国最近的调查,乙肝和丙肝分别影响着9000万人和1000万人。代谢性肝病的患病率也很高,例如,NAFLD(非酒精性脂肪肝病)估计影响1.73亿-3.38亿人,ALD(酒精性肝病)估计至少影响6200万人,这些病因对癌症患病率的影响都很大。在过去30年里,蓬勃发展的经济刺激了酒精消费,中国成为全球人均酒精消费量最高的国家之一。中国当前ALD的患病率(4.5%)也很高,与美国(6.2%)和欧洲国家(6%)相似,更远高于日本(1.56-2.34%)。

据中国国家癌症中心和中国CDC的数据(每年新增病例和死亡人数),在过去的15年里,中国肝癌的新增病例和死亡人数都逐渐趋于平稳。得益于1992年开始实施的全国乙肝计划免疫,以及2005年开始为所有新生儿完全免费接种乙肝疫苗,因此,自2005年以来,HBV感染的年发病率和HBV相关死亡一直在稳步下降。尽管直接抗病毒药物(DAAs)已于2017年获得CFDA的批准,但仍需2-3年时间来验证DAAs对中国丙型肝炎患者的治疗效果。中国绝大多数的HBV感染为母婴垂直感染或青年时期感染,更容易发展为慢性和持续感染;HBV感染的另一特征是家族聚集。

终末期肝病(ESLD)包括肝硬化(LC)、慢性肝衰竭(LF)和肝细胞癌(HCC)。如果没有有效治疗,所有慢性肝炎最终将进展为LC、慢性LF和HCC。肝硬化是肝病相关发病率和病死率的最主要原因。大约7%的肝硬化患者是酗酒所致。在中国中部曾经血吸虫流行的地区,18%的肝硬化患者是由于血吸虫病所致。肝衰竭包括ALF、ACLF和慢性肝衰竭(CLF)。

自1992年实施新生儿普种乙肝疫苗以来,人群中乙肝表面抗原(HBsAg)阳性率由9.75%降至6%左右;丙型肝炎的流行率也随着严格的献血筛查等从3.2%下降到1%以内;由于饮水和食品卫生的改善,甲肝和戊肝发病率也降到很低水平。现在,与生活方式有关的酒精性肝病(ALD)、非酒精性脂肪肝(NAFLD)等,在中国肝脏疾病中扮演了越来越重要的角色,多项研究均指出了这一点。中国非酒精性脂肪肝的患病率已经超过29%。造成非酒精性脂肪肝的危险因素有很多,其中很大一部分与肥胖和热量过剩有关。有研究证实,中国非酒精性脂肪肝的流行与肥胖率的上升趋势是平行的。

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关于肝病治疗费用与失去工作

从近十余年肝病的诊疗费用演变过程看,肝病的诊疗费用呈现逐年递增势态,每年增幅10%-20%左右,个人承担部分也随之增加。有调查数据显示,中国接受治疗的乙肝患者中有70%以上的人年均收入<1万元,约有24.7%的依靠借钱看病,约有45%的人因经费不足而无法进行正规的治疗,约有89%的人认为乙肝的诊疗费用过高。因此,沉重的医疗费用使许多乙肝患者不堪重负, 是导致很多家贫困的主要原因。

据测算,中国每年新增近百万肝硬化病人和约30万肝癌病人。按照慢性肝炎患者年5%的就诊率和肝硬化、肝癌患者95%的就诊率推算,中国每年用于治疗乙肝相关的慢性肝炎、肝硬化和肝癌的直接医疗费用(含诊疗费用、住院费用、药费等)将达到800亿元-1200亿元人民币。

随着疾病进程发展,这部分慢性感染人群未来10-20年将逐渐发生肝硬化和肝癌。据推算中国每年因乙肝、丙肝病毒感染引起肝癌病人约30万,按每例治疗费用约为8万元/年计算,则年治疗总费用约为240亿元人民币。现在针对丙肝的药物治疗疗效很好,以前治疗丙肝的药物一个疗程要数十万元,现在一个疗程只需不到5万元,而且纳入了医保报销范围,大大提升了药物可及性。

2009年中国乙肝歧视现状调查报告显示:感染乙肝病毒后,近30%的人入学受到影响;24%的人会与乙肝病毒携带者减少接触;24%的乙肝病毒携带者因乙肝失去工作机会;24%的人选择与感染乙肝病毒的恋人分手;21%的人会因为对方患了乙肝而离婚。社会歧视造成了乙肝病毒对他们的双重伤害。

2010年,国家人力资源和社会保障部、教育部、卫生部联合发布《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》(人社部发[2010]12号),取消入学和就业体检中乙肝病毒感染标志物的检测,维护乙肝病毒感染者公平的入学、就业权利。同时根据专家建议,也应鼓励在个人健康体检中检测乙肝病毒感染标志物,鼓励个人正确认识自身健康状态,但要注意保护个人隐私,不能因检测结果影响个人入学和就业。

美国肝病现状

在美国,每年因乙肝和丙肝死亡的人数高达20000人。美国约有130万的慢性乙肝病毒感染者,约有270万的慢性丙肝病毒感染者。2016年,死于肝癌的人数为26,489人,比2000年的12,841人有所增加;2018年,全美成年人确诊肝病人数为450万,成年人确诊肝病患病率1.8%;ALD的患病率为6.2%;肝病死亡人数为42838人;每10万人中死亡13.1人。美国国家科学、工程与医学科学院最近发布了一份战略报告,报告提出,截止2030年需要将这些疾病作为严重公共卫生问题进行消除,也即意味着要防止近90000人因该类疾病死亡。

2020年1月28日,John Elflein撰文《美国的肝脏疾病-统计与事实》,其中的资料显示:从2015年到2017年,有超过65000人死于酒精相关的肝硬化;2015年至2017年,美国与酒精无关的肝硬化病例数为64,850;2015年至2017年,美国酒精相关性肝硬化的发病率(每10万人中)为5.9;2017年肝硬化死亡率(每10万人中)为11.6;2014年至2018年,美国急性丙型肝炎感染人数,从2014年的2194人增加到2018年的3621人。据美国罗格斯大学生物医学与科学教授、执行该研究的委员会主席Brian Strom表示:在美国,病毒性肝炎根本不是一个充分的优先事项。尽管病毒性肝炎在全球致死性疾病中排名第七位,并且每年因肝炎病毒而死亡的人数要比艾滋,公路交通事故或糖尿病导致的死亡人数要多,但病毒性肝炎研究占美国国立卫生研究院研究不到1%的预算。

截至2020年9月6日,美国全国有超过10万8千人等待器官移植。在美国,目前有两种器官分配方式:一种方式是对患者进行分组,另外一种方式是对患者进行排序。对患者进行分组的定义为根据供者医院或移植中心所处的地理区域进分配器官,整个美国划分为11个区域,有52个所谓的供者服务区(DSA)。目前,主要的器官分配区域为DSA,除非为极晚期急性肝衰竭患者(第1种情况)、极晚期肝病儿童患者(1b情况)或者终末期肝病模型(MELD)评分>35的患者。应用MELD评分,对器官分配中心内移植等待名单上的患者进行排序,目前,多数移植(大约60%)是在当地DSA进行。影响肝移植后HCC复发的主要因素是移植时的肿瘤情况,肿瘤体积大、多个肿瘤、肿瘤侵犯血管的患者肝移植后发生HCC复发的风险较高。

美国罗格斯大学生物医学与科学的执行委员会表示,在美国到2030年将乙型肝炎和丙型肝炎作为公共卫生问题进行消除,那么现在的工作将需要进行显著的改变–包括进行积极的检测、诊断、治疗和预防,如一次性针头的使用。在美国,注射毒品引起丙肝感染的新发病例约占了每年30500例新发病例的75%,所以,若要结束丙肝病毒的传播则取决于这些人员的控制。对于潜在的成瘾者,预防丙型肝炎的最佳策略是将安全注射和治疗相结合。使用处方药阿片类激动剂治疗–一个例子是美沙酮,助以缓解戒毒症状。这种治疗可以防止药物过量和血源性感染的传染,但是有3000万美国人生活在没有提供这些处方的地方。

注射器交换计划也是必不可少的,甚至在城市目前都还没有足够的覆盖面。美国有一半注射毒品人口生活在农村和郊区,但这些地区只有全国注射器交换计划的30%,并且只占注射器总数的8%。注射器交换计划不鼓励新吸毒者或增加客户使用毒品,但某些州的法律妨碍其运作。委员会建议扩大获取注射器交换和阿片受体激动剂治疗的途径。例如,药店可能是注射器交换的较为理想环境,因为它们容易在国内大部分地区实现,并且有能力为个人咨询提供私密空间。用货车或公共汽车这类交通工具也可以使偏远地区的人们获得,而不是仅仅在固定场所,相对而言社区的反对力度也会较小。

最新研究发现,美国每年因脂肪肝引起的经济负担高达320亿美元。非酒精性脂肪肝影响了大约1亿美国人,根据一项首创的研究,每年花费美国医疗保健系统320亿美元。从2012到2016年,酒精性肝硬化患者的总费用约为227亿美元,丙型肝炎病毒患者的总费用约为226亿美元。2019年7月的数据显示,美国慢性肝病的负担在25亿美元左右,间接成本为106亿美元。

美国罗格斯大学生物医学与科学的执行委员会表示,在2030年之前若要将肝病作为公共卫生问题进行消除,则进行无限制,大规模丙型肝炎的治疗是必要的,但在2029年之前没有直接作用抗病毒药物专利到期。大规模延迟治疗直到仿制药物上市恐怕会导致成千上万的死亡以及数十亿美元医疗费用的浪费。

加拿大肝病现状

在加拿大,所有主要的肝脏疾病都在增加。病毒性肝炎(特别是乙型肝炎和丙型肝炎)远比其它许多传染病(包括艾滋病毒)更常见,传染性更强,全球影响超过5亿人,加拿大估计有60万人。据统计数据估计,十分之一的加拿大人,或者超过三百万人,患有某种形式的肝脏疾病。95%的肝病死亡是由于乙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病和肝癌。在最近的仅仅8年的时间里,肝病的死亡率上升了近30%。

与丙型肝炎有关的肝衰竭是肝移植的主要原因。肝癌是少数几种正在上升的癌症之一,与乙肝相关的肝癌死亡率预计将上升50%。此外,估计有25%或850万加拿大人肥胖,肥胖引起的脂肪肝是加拿大最常见的肝病。在加拿大,人均酒精消费量每增加1升,就会导致男性肝硬化死亡人数增加16%,女性死亡人数增加12%。

肝病最严重的后果可以通过预防或早期发现来避免,但是加拿大相关机构承认错过了介入的机会。乙型和丙型肝炎通常没有症状,直到并发肝癌、肝硬化和肝衰竭。尽管风险很大,流行率也很高,但目前还没有针对这两种疾病的广泛筛查项目。90%感染乙型肝炎的婴儿会出现终身感染,但只有3个省提供新生儿普遍免疫。由于成本、限制性偿还政策、缺乏保健资源以及患者和初级保健提供者对此认识不足,不到10%的乙型肝炎患者和不到25%的肝炎患者得到了治疗。在加拿大,许多省份无法偿还最有效的乙肝药物疗法。

在加拿大,患有乙型肝炎以及丙型肝炎的人口共有60万人,有40%的人对自己的病情毫不知情。华人患乙肝率比其它族裔高。据肝脏基金会的数据,全国已知的30万乙型肝炎患者中,60%是华裔,其中半数居住在安省。华裔社区大约有10%的人是乙型肝炎带菌者。因此,华裔的家庭医生通常会为新移民或新病人进行乙型肝炎的检查,但仍难免有漏网之鱼。现在加拿大移民体检还不检查乙肝病毒,所以只要肝功正常就无需担心体检不合格,乙肝携带或者大小三阳并且肝功正常是不会影响移民申请的。

2009年,58%需要政府援助支付药物费用的患者接受了低成本但效果较差的药物,这种药物已不再被美国或世界各地的肝病专家推荐使用。终末期肝病的唯一治疗方法是肝移植。在加拿大,估计每年有5000人死于肝病,约有400人接受肝移植。在等待移植的病人名单上,大约有三分之一会因为捐赠器官短缺而死亡。

肝癌是乙型肝炎病人的主要死因,也是其它慢性肝病病人的主要死因。虽然肝癌可以及早发现和治疗,但政府并没有建议对高危病人进行筛查。政府机构在影响人数明显少于乙型或丙型肝炎的疾病研究上的花费是其5至10倍。只有4个省份有跨学科小组为肝癌患者提供专业护理。

治疗肝脏疾病是昂贵的,但是忽视它会花费更多的生命和资源。在加拿大,有400名内科医生和专科医生治疗病毒性肝炎,但其中不到50人每年治疗50多名病人。从2006-2009年开始,肝病患者的住院手术(包括移植)费用超过1.57亿美元,这一估计数不包括所有手术费用,也不包括住院和医生费用。每个人的肝脏移植费用超过10万美元,包括医疗费用和免疫抑制药物。治疗乙型肝炎10-20年,每年花费7000-9000美元,而治疗丙型肝炎的费用可能是20000-70000美元。

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肝病预防与治疗的基本方法

1,筛查与诊断

诊断是病毒性肝炎患者获得治疗的前提。乙型肝炎病毒的筛查除应当包含测乙型肝炎病毒表面抗原(HbsAg)和乙型肝炎病毒表面抗体(HBsAb)两项指标外,还应包括乙型肝炎核心抗体(HBsAb)。2017年世界上的2.57亿慢性乙肝感染者中大约之后9%被诊断为肝炎,在7100万慢性丙肝感染者中也只有20%了解自己的病情。为了实现消除病毒性肝炎的目标,可能需要分阶段进行筛查,首先关注孕妇和肝病患者以确保药物和诊断试剂充足,随后再逐渐降筛查范围扩大到高危人群和一般人群之中。非酒精性肝病及病毒肝炎很常见,并且越来越普遍。这些疾病可能影响超过10%的人口。

早期诊断及干预是有效治疗肝病的关键,因此对成年人进行定期的体检筛查至为重要。对于长期无症状的慢性病毒性肝炎感染者,如果无法得到准确的诊断,那么治疗也就无从谈起,消除病毒性肝炎更是空中楼阁。为了尽可能早的发现肝病,及时做检查是非常重要的,发生自己有上述情况,应该先上医院检查乙肝两对半、肝功能、肝脏B超等。有酒精肝、脂肪肝的人群也要加强丙肝的筛查,因为一旦感染丙肝,又有脂肪肝,病情进程会加快。

据《中国妇幼健康事业发展报告(2019)》显示,中国为全国孕产妇免费提供艾滋病、梅毒、乙肝筛查。但目前并没有开展大规模的乙丙肝筛查,只是部分医院有开展面向公众的免费肝病筛查检测。大三阳是指在检测乙肝两对半时,乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗体(抗HBC)三项阳性。大三阳表示体内已经感染了乙肝病毒,而且病毒复制比较活跃,传染性强。大三阳是e抗原阳性、e抗体阴性,而小三阳是e抗原阴性、e抗体阳性。正常血液里是不含ALT的,ALT是肝脏特有的代谢酶。当肝细胞受到损害(如乙肝病毒感染破坏)后,肝细胞破裂后里面的ALT就会泄露出来进入血液,这时候血液里就可以检测到ALT。1%的肝细胞受到破坏时,ALT浓度就升高一倍。因此,可以根据血液里ALT浓度来反应肝细胞的状态。

2008年新的美国疾病控制中心(CDC)指导原则提供了一个更有利的环境。如今在美国,所有出生于乙肝高发地区的人都将接受筛查,高发地区的定义为发病率高于或等于2%的地区。值得一提的是其中包括所有已经接受过预防接种的人群。由于乙肝通常在生命早期感染,已经获得免疫力的人群可能早就把病毒清除出去,而长期的慢性感染者往往到了成年期体内仍会残留病毒。因此,与非传染性疾病相比,在乙肝流行的地区对其进行大规模筛查可能较为合适。但美国的许多基本医疗医生,甚至在亚裔和太平洋岛民人口比例最高的十个州(加利福尼亚州、纽约州、俄亥俄州、华盛顿州、佛罗里达州、夏威夷州、新泽西州、得克萨斯州、伊利诺斯州和马萨诸塞州),并未在他们的诊所里提供乙型肝炎病毒的筛查。

加拿大肝脏基金会(Canadian Liver Foundation)是全球第一个支持“呼吁消除病毒性乙型和丙型肝炎全球战略”宣言的组织。基金会建议将肝脏酶检测纳入年度身体检查的血液检查方案中。如果AST或ALT的水平升高,则需要额外的测试来确定升高的原因。永远不能忽视肝脏酶检测异常结果。肝酶测试–丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)是用于确定肝脏健康的最常用的血液检测。并非所有异常的肝脏检查都需要治疗潜在的肝脏疾病,但是所有异常的肝脏检查结果,即使是最低限度的异常结果,也应该查找原因。此类测试是对肝脏受损的敏感测试。ALT和AST通常存在于肝脏细胞中,当肝脏细胞受损,ALT和AST就会从肝脏细胞被释放到血液内。ALT被视为肝脏受损的更为有效的指标,因为AST也存在于身体的其它器官如心脏内,也存在于其它肌肉中。

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丙肝的检测比起乙肝可能更为重要。2020年诺贝尔生理学或医学奖得主颁发给发现丙肝病毒的三位科学家,分别是奥尔特(Harvey James Alter)、霍顿(Michael Houghton)和查尔斯·莱斯(Charles M. Rice)。自从丙肝不再是一个不治之症,临床的重点就从治疗转向了诊断。目前的研究发现,大规模的丙肝筛查似乎在成本上具有收益,但实际的执行可能仍有一定的困难。目前获得许可的丙肝病毒感染疗法包括:聚乙二醇和标准干扰素阿尔法(IFN)、利巴韦林(RBV)、蛋白酶抑制剂(boceprevir、telaprevir 和 simeprevir)以及NS5B核苷聚合酶抑制剂(索非布韦(sofosbuvir))。预期今后几年中,将会有其它一些抗病毒化合物获得许可。

筛查丙肝病毒感染首先要进行血清学筛查测试,之后要进行丙肝病毒核糖核酸测试(或定量或定性)以确认是否存在病毒血症,并由此证明存在慢性感染,因为初遭感染的人中15-45%一般会在受感染后六个月内自发地清除病毒。不能在六个月内清除丙肝病毒者被定义为患有慢性丙肝病毒感染,他们或在常规筛查过程中或在出现丙肝病毒相关肝脏疾病症状时得到确诊。

对高危人群进行监测和筛查是早期发现、早期治疗肝癌(HCC)的前提和基础,美国肝病研究学会(AASLD)、亚太肝脏研究学会(APASL)以及中国发布的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》等3个共识都十分强调HCC的早期筛查和早期监测,均以循证医学证据作为依据,可信度较高。目前高危人群的选择主要根据年龄、肝炎病毒 (HBV、HCV)感染/携带、肝癌家族史、肝硬化、酗酒 等几个方面进行判断。一般而言,对于≥40岁的男性、 具有HBV和(或)HCV感染或肝硬化者、嗜酒可归为高危人 群,而AASLD指南将亚裔>50岁的女性HBV携带者也列为 高危人群,APASL则认为HBV DNA载量高(>104拷贝/ml)HCC发生率更高,对于高危人群一般是每隔6个月进行一次检查。对于筛查指标的看法比较一致,主要包括血清甲 胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查两项。

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2,肝病的预防

预防和治疗慢性肝病(即乙肝病毒感染、丙肝病毒感染和酒精性肝病)可以减少这些疾病的经济影响,减少与肝硬化相关的并发症和对肝脏移植的需要。目前可用的乙肝病毒感染预防措施在一些国家可能具有经济优势,但预防丙肝病毒感染和酒精性肝病仍然具有挑战性。

预防是消除病毒性肝炎最关键的一步。中国通过让新生儿及世界中乙肝疫苗预防了乙肝的母婴传播,达到并超过了世界卫生组织在西太平洋地区设定的乙肝疫苗接种目标以及5岁以下儿童乙肝表面抗原阳性率目标。大多数乙肝感染都发生在生命早期,不少新生儿刚刚出生之际,就有可能通过接触母亲的血液和分泌物感染乙肝;在婴幼儿期也有可能在家庭的日常接触中发生水平传播。血液传播、母婴传播、性传播这三种传播途径是乙肝和丙肝病毒共同的传播方式,日常一定要注意切断传播途径,有效预防。

阻断病毒性肝炎传播途径的关键就是早期疫苗接种。世界卫生组织建议在所有乙肝流行的国家中为儿童接种疫苗,包括出生后24小时内的初次接种以及随后的2-3次接种。目前的研究已经表明三剂七价的乙肝疫苗可以为90%以上的人群提供终身保护。这一措施将乙肝的新发感染降低了83%,避免了3.1亿乙肝慢性感染者的出现,长远来看还可以降低90%的慢性肝病和肝细胞癌死亡风险。

母婴传播不是丙肝的主要传播途径,但由于通过其它传播途径感染丙肝的人数减少,母婴传播的占比可能会有所增加。目前已经出现了能够治愈丙肝的药物,但其在孕妇中的安全性仍不确定。为了从出生就避免感染丙肝,在母亲怀孕之前就诊断并治疗丙肝可能更为实际。尽管丙肝还没有疫苗,但只要正规用药治疗,约98%以上的患者可以治愈。

慢性肝病病人所处的不同阶段都要有相应的预防措施,例如,乙肝病毒携带者应长期观察、定期随访、按时复查,注意病变发展方向;处于发病状态的乙肝病人应及时予以治疗,防止病变向肝硬化方向发展,慢性活动性肝炎符合抗病毒治疗适应症者,在经济条件许可前提下,可用干扰素或核苷类药物抗病毒治疗,对不符合抗病毒治疗的患者可以先进行保肝降酶降黄的辅助治疗。慢性乙肝患者应该定期全面复查,尤其是接受抗病毒治疗者,到有条件的医院可进行肝组织学检查;肝硬化患者可以定期检查胃镜,定期进行影像学检查,看是否有癌变发生;晚期肝硬化者如果有条件的话,可以进行肝脏移植。

世卫组织推荐的一级预防干预措施:

(1)安全并恰当使用医疗注射;

(2)安全使用和处理锐器和废弃物;

(3)向注射吸毒者提供减轻危害综合服务,包括无菌注射器具和有效且基于证据的药物依赖治疗办法;

(4)对捐献的血液进行乙肝和丙肝(以及艾滋病毒和梅毒)检测;

(5)防止性交时接触血液,包括持续使用安全套。

世卫组织推荐的二级预防干预措施:

(1)接受与关怀和治疗方案有关的教育和咨询;

(2)接种甲肝和乙肝疫苗,防止出现这些肝炎病毒的合并感染,并保护肝脏;

(3)及早接受适当医疗管理,包括得到抗病毒治疗;

(4)定期监测,以尽早获得慢性肝病诊断。

除了疫苗预防措施,其它的医学相关操作和日常生活的预防措施也是有一定效果的。本文将会在后面介绍(比如输血、献血、吸毒、注射器等等)。

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3,治疗策略

(1)治疗肝病三种原则

第一是抗病毒;第二是提高免疫力;第三恢复肝功能。掌握这三大原则,病毒性肝炎才能谈到修复问题。恢复肝功能,既是恢复肝脏排毒功能,在病理变化上讲,就是提高排毒功能。如果从营养医学的角度来看,排毒才是最基础、最前沿、最简单的方法,详细内容请关注《加拿大博士龙排毒塑身免疫修复课程与实训》。

(2)甲肝治疗

* 抗病毒药物:HAV感染常为自限性,采取支持治疗。不要服用不必要的药物。不应服用乙酰氨基酚/氨酚以及抗呕吐药物。应慎用可致肝损伤或经肝脏代谢的药物。85%的患者在3个月内获得临床和生化完全恢复,几乎所有患者在6个月时都能完全恢复。

* 合理饮食是甲肝患者治疗过程中的重要组成部分,因此应为甲肝患者准备一些增强食欲,有利于病情恢复,营养恰当的饮食。

* 适当的休息,对于甲肝患者来说,在治疗过程中注意休息是需要特别注意的一点,避免过度劳累,很多的甲肝患者病情复发都是因为不注意休息造成的。

* 甲肝患者在家中进行调养的应该定期到医院进行复查,及时监测病情发展。确保治疗有效。

(3)乙肝治疗

乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、保护肝细胞、促进肝细胞再生以及中医药治疗、基础治疗及心理治疗等综合治疗。因病情易反复和HBV复制指标持续阳性,可按情况选用下列方法:

* 抗病毒治疗

对慢性HBV感染,病毒复制指标持续阳性者,抗病毒治疗是一项重要措施。目前抗病毒药物,效果都不十分满意。应用后可暂时抑制HBV复制,停药后这种抑制作用消失,使原被抑制的指标又回复到原水平。有些药物作用较慢,需较长时间才能看到效果。由于抗病毒药物的疗效有限,且仅当病毒复制活跃时才能显效,故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药,以提高疗效。

* 免疫调节药

⑴ 胸腺肽:通过影响cAMP而增强T细胞活性。用法为每日10-20mg,肌肉注射或静脉滴注,疗程2-3月。

⑵ 白细胞介素2(IL-2):能刺激免疫效应细胞增殖及诱生γ-干扰素。用法为每日1000-2000U,肌肉注射,每日1次,疗程28-56日。部分患者HBeAg转阴。

⑶ 淋巴因子激活性杀伤细胞(Lymphokine-activited Killer Cell,简称LAK细胞):系用淋巴因子(如IL-2和γ-IFN)刺激其前体细胞而得。有报道可使部分患者HBeAg及HBV-DNA转阴。

* 保护肝细胞药物

⑴ 由水飞蓟(奶蓟草)草种子提取的黄体甙,可稳定肝细胞膜,促进肝细胞再生。用法为每次2片、每日3次,疗程3月。

⑵ 自甘草中提取的甘草甜素,对四氯化碳中毒性肝损害有效,对肝炎治疗,以降酶作用较好,停药后有反跳。现有同类产品甘利欣注射液,经研究降酶效果优于强力宁。用法为150mg加入10%

葡萄糖液静脉滴注,每日1次,疗程1-2月,注意对心、肾功能衰竭、严重低血钾、高血钠症禁用。孕妇及婴幼儿不宜用。

⑶ 用法为80mg,每日3次服用,疗程3月。联苯双酯,用法为15-25mg,每日3次服用,转氨酶正常后减量维持,疗程6月。均有降酶作用。

(4)丙肝治疗

丙型肝炎的治疗要根据病人具体情况采用综合性治疗方案,包括合理的休息和营养,心理平衡,改善和恢复肝功能,调节机体免疫,抗病毒,抗纤维化等治疗。由于一些人产生的免疫反应可将感染清除,因此丙肝病毒新发感染并不总是需要治疗。然而,当丙肝病毒感染转为慢性时,就有必要进行治疗。对丙型肝炎的治疗目标是疾病痊愈。

世卫组织2018年得到更新的指南建议,采用泛基因型直接作用抗病毒药物疗法(DAAs)。该疗法可使大多数丙型肝炎病毒感染者得到治愈,治疗时间短(通常为12至24周),具体取决于是否存在肝硬化。

世卫组织建议对所有12岁以上的慢性丙型肝炎感染者用泛基因型直接抗病毒药物进行治疗。在许多高收入和中高收入国家,泛基因型直接抗病毒药物仍然十分昂贵。然而,在许多国家(主要是低收入和中低收入国家),因采用了这些药物的仿制药,价格已出现大幅下降。

丙肝病毒治疗的可获得性正在出现改善,但改善幅度极为有限。2017年,在全球7100万丙肝病毒感染者中,估计有19%(1310万人)知晓自己的诊断状况。在被诊断为慢性丙肝的感染者中,截至2017年底,约有500万人接受了直接抗病毒药物治疗。全球要在2030年前实现80%这一丙肝病毒治疗目标,还有许许多多的工作要做。

在治疗上,乙肝和丙肝也颇有差异。丙肝在出现了治愈性药物后已经成为了一种类似结核的疾病,在没有晚期肝病的患者中,治疗需要的时间相对较短。而乙肝缺乏治愈性的手段,治疗重点相应会放在长期疾病监测和病毒抑制之上,类似于艾滋病的治疗过程。

(5)肝硬化治疗

肝硬化是一个世界性的问题,伴随着巨大的经济负担。乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染和酒精性肝病是肝硬化的主要原因,但成本效益高的预防策略只能用于HBV感染。乙型肝炎病毒感染和丙型肝炎病毒感染的治疗算法很多,可能在经济上具有优势,这取决于所采用的治疗方案;然而,酒精性肝病缺乏有效的治疗,戒酒仍然是主要的治疗策略。

尽管最近整体成本有所下降,但肝脏移植(肝硬化治疗的唯一有效方法)仍继续消耗大量经济资源。更加敏感的肝移植后残疾预测因子可以通过采取干预措施来提高生产力和改善肝移植后与健康相关的生活质量,从而降低这一成本肝脏移植。

(6)急性肝衰竭

急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)是指原来无肝脏疾病(主要指肝硬化)的患者,由于肝细胞大量坏死或功能丧失发生急性严重性肝功能不全,导致以肝脑病(hepatic encephalopathy,HE)和凝血功能障碍为主要特征的临床综合征。此综合征病情严重、临床症状复杂、病死率高,是严重的危害人们健康的肝脏疾病。在美国每年估计有2000例ALF发生,中国也不少见。在肝移植之前,此病生存率不足15%,随着肝移植的开展,短期生存率超过65%。

* 营养疗法。尽管急性肝衰竭患者比肝硬化和慢性肝病终末期患者的营养状况相对较好,但仍以高代谢特征。在无禁忌的情况下,主张肠内营养支持。

* 保护肝细胞和改善肝脏微循环,避免肝细胞的进一步坏死。

* 促进肝细胞再生。可使用“肝细胞生长因子”或干细胞疗法,促进DNA合成而使肝细胞再生,同时还有抑制肝细胞凋亡的作用。

7)酒精性肝病治疗

            * 营养疗法(略)。

            * 戒酒。更有效的酒精戒断疗法将是有益的,可以大大减少对肝脏移植和再次移植的需要。

8)非酒精性脂肪性肝病治疗

* 营养疗法(略)。

* 如果患者有糖尿病和糖代谢异常,可以考虑使用一些用于糖代谢的药物,例如二甲双胍。

* 如果患者肝脏组织发生病变,可以使用吡格列酮。

* 如果需要缓解肝脏氧化、抑制氧化应激的作用,可以使用维生素E,是我国和美国脂肪肝指南共同推荐的药物。

* 目前还有很多在研发中的药物,例如奥贝胆酸,已经接近美国药监局批准的条件。与此同时印度不久前研发成功的药物Elafibranor,同时具有调节PPAR-α和PPAR-γ活性的功能,是全球第一个被批准使用的药物。

* 中国目前临床应用比较多的肝损伤治疗药物包括甘草酸制剂甘草酸二铵等。这些药物的效果大多数来自于专家意见和临床经验,还需要更多的临床证据才能进一步确认。

* 在针对脂肪肝的药物出现之前,最基本缓解代谢综合征的方法是控制血压、血糖和血脂,以及通过运动减少消耗肝脏脂肪。由于非酒精性脂肪性肝炎患者肝脏本身有炎症,大量的肝脏药物也会增加肝脏的负担,甚至发生一些药物的相互作用。因此除了药物治疗外,如今比较明确的治疗方法是代谢手术,让患者胃肠道的容量变低,进食时快速产生饱腹感,减少食欲。。

(9)肝癌治疗

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,全球发病率居第5位,死亡率居第3位,而中国肝癌发病人数约占全球的55%,在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌,居于第2。2010年美国肝病研究学会(AASLD)、亚太肝脏研究学会(APASL)相继推出了最新的临床指南或共识。中国抗癌协会肝癌专业委员会和临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)以及中华医学会肝病学会肝癌学组制定了我国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。

* 肝部分切除术:肝部分切除术的患者条件包括:肝功能良好;肿瘤尚未长出自己的血管环境。这些评估可以通过肝功能检查和影像检查(CT或MRI和血管造影)确定。医生在评估时会采用Child-Pugh评分方法。A级患者最有可能具有足够的肝功能以进行手术。B类患者不太可能进行手术。C类患者通常不选择手术。

肝部分切除的风险和副作用:肝切除术属于重大手术,只能由熟练且经验丰富的外科医生进行。术前应对患者做全面的检查和评估。需要注意的风险包括:出血:肝脏部分血管丰富,手术后的出血是需要特别注意的风险。相反血液凝结同样会对肝脏的损害。感染、麻醉并发症、血块、肺炎等。

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* 肝脏移植手术:

自1963年,美国Starzl教授成功完成人类的首例肝脏移植手术以来,迄今为止,全世界一共已经完成了肝移植手术50万例左右。肝移植是治疗终末期肝病的唯一有效手段,手术效果良好,术后可恢复正常工作学习生活。肝移植的长期预后已经和肾移植没有太大区别。作为治疗终末期肝病(包括肝硬化、肝癌等)的唯一有效方法,肝脏移植已经成为一种常规治疗手段。肝脏移植术后1年存活率高达90%以上,5年存活率在80%以上。目前,全球肝移植术后受者存活时间最长的是43年,而中国的最长存活记录超过22年。在中国,2018年的肝移植年度例数已达6000余例,移植数量已位居亚洲第1位、世界第2位。在美国,一年需要肝脏移植的人数是1.7-2万人,但只有7,000人能获得匹配的器官。在加拿大,每年都会进行超过400例肝脏移植手术。

关于肝移植的适用标准。

美国主要依据的是米兰(Milan)标准、美国加州大学旧金山分校(University of California,San Francisco,UCSF)标准等。AASLD指南建议符合米兰标准(单个肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤少于3个且最大直径≤3cm)的HCC患者,肝移植是首选根治方法。而亚太APASL指南则推荐符合米兰标准的Child-Pugh C级肝硬化患者首选肝移植。在中国,肝移植仅作为补充治疗方案,用于无法手术切除、不能进行射频、微波和肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗的或肝功能不能耐受的肝癌患者。中国虽然尚无统一标准,但中国多家单位和学者陆续提出了不同的标准,包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。它们对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致,但是对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。与美国采用的标准相比,中国标准均不同程度地扩大了肝癌肝移植的适用范围,这样可使更多的肝癌病人因肝移植手术受益,但是却没能明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。还需要开展多中心协作研究,以明确究竟哪种标准更有利于患者。

* 肝癌介入治疗:

这方面中国应用的是TACE治疗,即介入治疗。作为不可切除HCC的一种治疗选择,经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)自1978年由日本大阪市立大学医学部的山田(Yamada)教授提出以来,得到了非常广泛的运用,并显示出良好疗效。具体讲,将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后,以适当的速度注入适量的栓塞剂,使靶动脉闭塞,引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物联合微粒、微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用,称之为TACE(transcatheter arterial chemoembolization)。最多用于肝癌的治疗,包括:肝动脉插管化疗栓塞,或肝动脉插管化疗灌注。这是目前大家一致认为的、肝癌非手术治疗的较常用方法之一。但美国除了TACE以外,还有经导管动脉栓塞术(TAE)和载药微球栓塞(DEB-TACE)等治疗方法。

* 靶向治疗:

目前,美国已上市的肝癌靶向治疗药物包括索拉非尼、瑞戈非尼。索拉非尼是NCCN介绍的全身治疗的一线用药,瑞戈非尼为索拉非尼失败后的二线用药,也已进入NCCN指南介绍。在中国,仅索拉非尼已进入指南介绍,瑞戈非尼治疗肝癌虽于2017年12月获批,但尚未进入指南介绍。

* 免疫疗法:

也被称为生物治疗方法或生物反应修饰治疗方法,是利用人体自身的防御机制对抗癌症的治疗方法。白细胞是人体对抗疾病的靠前道防线。免疫疗法方法方法方法方法方法可以以各种方式刺激白细胞,增加癌症的免疫反应,对健康组织很少或根本没有影响。中国常用的免疫疗法有免疫调节剂(干扰素α、胸腺肽α1等)、免疫检查点抑制剂(细胞毒T淋巴细胞相关抗原4,CTLA-4;程序性细胞死亡蛋白-1,PD-1;程序性细胞死亡蛋白配体,PD-L1)、肿瘤疫苗(树突细胞疫苗等)、细胞免疫疗法方法方法方法方法(细胞因子诱导的杀伤细胞)。在中国,免疫检查点抑制剂纳武单抗仍处于临床3期试验。而在美国,NCCN指南介绍应用纳武单抗,这开启了肝癌免疫疗法新时代。

* 局部消融治疗、无水乙醇注射:

主要适用于单个肿瘤直径5cm以下、或直径3cm以下不超过3个病灶、无血管或胆管侵犯、无远处转移的早期患者。目前不推荐对5cm以上的病灶单纯施行局部消融治疗。无水乙醇注射(PEI)已在临床广泛应用,适用于肿瘤位于肝门部大血管、胆囊或胃肠附近,全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者。AASLD指南认为射频消融的坏死效应在各种大小的肿瘤更可预见,而且对大肿瘤的疗效明显优于乙醇注射治疗。

* 放射治疗:

对于全身情况较好,肝功能基本正常的局限性肿瘤(主要位于右肝),部分病例可获根治。对肿瘤 较大或发生转移者,有一定姑息疗效。病情较重者可用以缓解症状,如肝门区肿瘤或胆管压迫所致的阻塞性黄疸、骨转移引起的剧痛等。

10)中医疗法

* 清肝疗法:

急性肝炎,是由于肝炎病毒作为一种“致病因子”侵入了人体,由此而引起了机体的对抗行为,于是出现了各种病证。当肝炎病毒正在猖獗发展时,肝脏发炎充血,肝组织受到弥漫性破坏。因此,应用针对病因之疗法,清除病理产物,勿令“助纣为虐”。这时应着重用抗病毒之有效中药,以直折其锐气。虽然方名不同,其清热解毒的宗旨则如出一辙。不论是新病还是旧病复燃,只要是邪毒亢进,尝用此法,总是有积极意义的。

* 疏肝疗法:

所谓疏肝疗法,实质上是肝脏的“祛除疗法”。从肝的生理特性着眼,“肝主疏泄,性喜条达”,肝木宜条畅,最忌郁结。所谓肝气郁结,多半指情绪不愉快而言。中医治病,最重视病人的情绪问题,舒肝丸、逍遥散、合欢皮、忘忧草每为临床常用。慢性肝病,大多数“在体为虚,在病为实”,正由邪而致虚,病因虚怯而益滞。虚而夹滞者,先疏其滞,后补其虚。下面所用的调气、活血、化瘀、解凝、通络、利湿,无非是一种祛除障碍的手段,所以皆隶属于“疏肝疗法”。

* 保肝疗法:

“肝为刚脏”,具有“体阴而用阳”的生理特点。肝炎后期,正气日衰,出现各种功能失调,往往出现虚中夹实的症状。病邪总是寄着于人体方致病,祛邪泄热之不应,便当从人的体征着眼。尤其慢性肝炎,患者大多表现为神疲乏力、食欲不振、脘腹胀满、脉来沉细(或濡细)、舌淡苔薄等虚证。故可在疏肝的基础上选用助阳、育阴、醒脾、悦胃等方法以振奋人体元气,恢复脏器功能之疲劳。这种方法针对患者体虚的特点,偏重于人的因素,故称之为保肝疗法。

* 对于脾虚的人

服用人参健脾丸、薏米、山药、芡实熬粥;对于肾虚的人可以服用六味地黄丸,用枸杞子、天麻炖鸡;对于肝火大的人可服用丹栀逍遥丸,用菊花泡茶等都可护肝。

* 健脾化湿:

香砂六君子汤、连朴饮血府逐瘀汤为基本方加减,配合饮食调整和增加运动量可获较好效果。

* 其它单味中药,有效并常用药:制首乌、山楂、荷叶、决明子、丹参、泽皿、泽泻、姜黄、大黄等。

(11)营养疗法

* 改善肝功能的食物:柠檬、香蕉、葡萄、蓝莓、柑橘、芦笋、番茄、空心菜、包菜、豆芽、韭菜、芥菜、蘑菇、坚果(尤其是核桃)、橄榄油、牛油果、葡萄柚、酸梅、山楂、枸杞、桑葚、荔枝、菊花、大蒜、生姜、香葱、燕麦、海藻类、十字花科蔬菜、鸡蛋、鸡肝、猪血、奶酪、三文鱼等,具体的食材搭配与烹饪方法,请咨询本文作者。

* 健康碳水类:燕麦、紫薯、百合、大枣、甜菜、胡萝卜,还有适量的健康糖类(比如枫糖、蜂蜜、红糖、天然水果糖等)等。

* 汤粥类:鸡骨草汤、豆腐鱼腩汤、小柴胡汤、小米粥、冬瓜粥、茵陈粥等。

* 饮料类:酸奶、柠檬水、大蒜水、绿茶、红茶、决明子茶、淡咖啡、葱白生姜茶、醋等。

* 需要避免的食物:酒精、含防腐剂的食物、霉变食物、葵花籽、高盐、碳酸饮料等。

* 一般的功效营养制剂包括:

钙镁锌、VA、VB、VC、VE、辅酶Q10、奶蓟草、牛樟芝、螺旋藻、绞股蓝、姜黄素、虾青素、原花青素、消化酶、益生菌等等,

具体的配方和剂量,还请咨询本文作者。

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肝病的健康管理

慎重提醒:尽早接种乙肝疫苗,预防乙肝;如果有其它相关疫苗,请咨询医生或健康管理师,尽量采用安全的疫苗。

1,七类人群急需肝脏健康管理

(1)脸色、眼白发黄,有黄疸症状的人需要养肝。肝脏不好的人,常常表现为脸色,眼白或者皮肤发黄,即所谓的黄疸症状,需要肝脏健康管理。

(2)四肢乏力,容易疲倦,懒惰少动者需要养肝。这主要是因为,如果肝功能异常,碳水、蛋白质、脂肪等的中间代谢障碍,导致能量产生不足,人体易疲劳,体力下降,精神欠佳,肝脏损害致使胆汁排泄不畅时,血液中的胆碱酯酶减少,影响神经肌肉的正常的生理功能。因此当您出现了疲倦,不思饮食的症状时就需要及时进行肝脏健康管理。

(3)脾气暴躁、易怒、情绪容易激动的人需要养肝。肝脏喜疏恶郁,经常生气发怒,多因为肝气淤滞不畅引起周身气血运行紊乱,其它脏腑器官受干扰而导致的疾患发作。虽然一时可能不会出现什么症状,不过确实会给肝脏健康埋下不少的定时炸弹。因此,经常生气、烦躁、情绪波动、腹部胀满的人,需要及时进行肝脏健康管理。

(4)厌油腻,小便发黄者需要重视肝功能。主要是因为肝脏分泌和产生胆汁的功能减弱,使得肝脏对脂肪的消化功能减弱,因此会出现厌油腻的现象。肝脏排泄胆汁受阻,血液中的胆红素升高,过多的胆红素经过肾脏排泄,就会出现小便发黄的现象,因此,出现这一症状的人应该注意肝脏健康管理。

(5)尿色异常。人在排尿的时候可以观察一下自己的尿色,如果排尿的颜色是透明或者微黄的颜色,那么就是健康的尿色。患了肝脏疾病之后,由于身体里面的红细胞被破坏,导致大量的胆红素随着尿液排出,尿色就会发黄,如果肝病越严重,黄色就会越深。

(6)痤疮。因为肝脏负责解毒,如果无法顺利完成这项任务,体内就会堆积大量的毒素。这些毒素会影响人体的黄体荷尔蒙代谢,使其变得紊乱之后皮脂腺的分泌越来越多,人的脸上、颈上、前胸、后背等部位都会长出大量的痤疮。

(7)上腹部隐痛。有的人在发生上腹部隐痛的时候,一般不会联想到肝脏,通常以为是胃脏出现的问题,想着喝一点热水就能缓解症状,虽然肝脏里面没有明显的痛觉神经,但是肝脏外面有一层布满痛觉神经的肝包膜,如果肝病比较严重,使肝包膜变得膨胀起来,就会导致其受到过度的牵拉,使人感觉到肝脏疼痛。

2,肝病的一般性健康管理

(1)适当休息:症状明显或病情较重者应强调卧床休息,卧床可增加肝流量,有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度;

(2)合理饮食:适当的高蛋白、高热量、高维生素得益消化食物有利肝脏修复,不必过分强调高营养,以防发生脂肪肝,避免饮酒;

(3)心理平衡:使病人有正确的疾病观,对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医,以免延误治疗;

(4)减脂减重:肥胖的人半数可有轻度脂肪肝,但在重度肥胖的病人,脂肪肝的发生率可达61%。肥胖病人的高热量饮食的摄入,也是形成脂肪肝的因素。肝内脂肪的堆积与体重成正比,肥胖病人体重控制后,其脂肪肝的程度减轻。反之,体重增加,脂肪肝亦加重。这说明了肥胖病人的脂肪肝是体内总的脂肪的一部分。减少营养物质的援人、控制体重,可使脂肪肝得到改善。减脂减重,请关注《加拿大博士龙排毒塑身免疫修复课程与实训》。

(5)针对乙肝、丙肝感染患者,建议每半年复查一次肝功能,进行乙肝、丙肝病毒定量检测,查甲胎蛋白,进行肝脏彩超;有抗病毒指征的患者,应严格遵医嘱进行抗病毒治疗,不可随便停药。

(6)肝硬化患者每6个月进行一次肝脏超声检查以筛查肝癌,因为80%的肝癌患者存在肝硬化。有肝癌家族史的患者、合并感染HIV或HCV的患者、脂肪肝人群均应检测肝癌。

3,病毒性肝炎的日常饮食指南

(1)病毒携带者不宜多食高脂肪食物;禁食动物肝脏;忌烟酒;少服用药物;应该注意劳逸结合;避免过于疲劳和熬夜;

(2)病毒携带者宜多吃新鲜蔬菜,如青菜、芹菜、菠菜、黄瓜、番茄等;

(3)病毒携带者且应补充足量的维生素:维生素B族、维生素A、维生素C、维生素K及叶酸等,维生素的食物有利于患者增加维生素的供给量,有利于肝细胞的修复,增强解毒功能提高机体免疫力,应该多吃苹果、梨子、香蕉、葡萄、柑橘等;

(4)适量的健康碳水对蛋白质有保护作用,并能促进肝脏对氨基酸的利用;

(5)应多每日多摄取发酵奶制品、鸡蛋、鱼类、精瘦肉、发酵豆制品等,有利于用蛋白质进行修复,以利于肝细胞的再生和修复并提高免疫功效;

(6)多摄取含微量元素和矿物质的食物,患者体内通常缺少锌、锰、硒等微量元素,部分还缺少钙、磷、铁等矿物质。所以应适宜补充含微量元素和矿物质等食品,如酸奶、海藻、牡蛎、香菇、芝麻、大枣、杞子等大有裨益;

(7)多摄取健康酸奶、健康发酵食品、益生菌、微生态活菌、微生态制剂等,有利于肝功能修复;

(8)忌辛辣、忌酒、忌烟、忌食加工食品、忌乱用补品、忌滥用激素、忌滥用抗生素等;

(9)忌高铜饮食,少吃海蜇、乌贼、虾、螺类等含铜多的食品。

4,穴位养肝护肝

太冲穴、大敦穴、太溪穴、肝俞穴、行间穴、期门穴、三阴交,以及双侧两肋等。请咨询专业人士,或本文作者。

结语

肝病是人体最常见疾病,但肝脏的代偿功能比较好,且没有痛觉神经,使得多数患者在患病后很长时间都毫无感觉。由于在表面有一层包膜是有神经的,严重病变和癌变使得肝脏大小发生了变化,牵动了周围的组织和肝脏的外膜神经,也就是说直到病情发展到一定程度,才会逐步产生一些肝区疼痛、食欲下降、疲乏无力、日渐消瘦等症状,到晚期才会有黄疸、腹水、呕血、昏迷等等的症状表现出来。

尤其可见,肝病早期虽然不易察觉,但也是可以预防的,尤其是高危人群。从前面的分析来看,除了疫苗,就是我们每个人的健康意识,注意日常生活细节,比如控制体重、健康饮食等等。相关文章还有《谈谈药物性肝损与药物性肝炎》、《中美加的肝炎现状 & 多元营养疗法》。请继续关注。

参考文献

1,https://m.medsci.cn/article/show_article.do?id=b0481e559587

2,https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xinshaojie_5469056277.htm

3,https://www.statista.com/topics/5130/liver-disease-in-the-us/

4,https://www.liver.ca/wp-content/uploads/2017/09/CLF_LiverDiseaseInCanada_Synopsis_E.pdf

5,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3265008/

6,http://www.chinacdc.cn/zxdt/201503/t20150304_111873.html

7,https://www.sohu.com/a/378431457_133140

8,中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南2020

9,http://www.hopenoah.com/usa/reading/2018120710873.html

10,https://www.statista.com/statistics/398685/liver-transplants-by-world-region/

11,https://zhuanlan.zhihu.com/p/78083356

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